为期八周的睡眠认知行为治疗（CBTI）案例

一、临床特点及治疗经过第1次就诊：

来访者李先生，因反复睡眠不太好多年、加重2个月而来就诊。李先生，男，40岁，家有母亲、妻子和10岁儿子，有1妹妹（已经成家），家庭和睦。白手起家，经营一家小企业多年，厂子经营得越来越好。多年来晚上睡眠不太好，睡眠浅、多梦，但总体也还能应付。近2个月来因厂里的行政检查多、订单紧急这些问题而觉得压力大，同时妻子因外伤住院需要照顾，所以症状加重，晚上在医院陪夜就根本睡不着，即使妹妹帮忙去医院照顾妻子，他在家里时也很难入睡。对于睡不好很苦恼，觉得晚上醒着太煎熬了，脑子想东想西停不下来，第二天非常疲惫，还得处理厂里很多事情，一遇到什么事情就很容易紧张、心烦，觉得精力不支，有时特别惊慌、有要崩溃的感觉，很悲观，渐渐地从傍晚开始就担心晚上睡不着怎么办了。于是去诊所配了安眠药，吃了药想得少点了，睡眠稍微改善，但是还不理想，又怕药吃多了不好，就有时不吃，不吃药的时候就做梦、烦躁。还出现了肩膀酸痛、两肋处按压痛，去医院体检没有发现异常。于是在网上反复搜索睡眠相关的信息，经常看养生节目，购买中成药或保健品。希望自己尽快调整回来，回到以前的自信状态。

来访者平时一般22:00上床睡觉，翻来覆去很长时间难以入睡，要几个小时才能睡着，睡着之后做梦较多，容易醒过来，醒后再入睡困难，早上4.5点钟醒来后就无法再睡着了，7点起床，白天精神不好，疲惫，犯困，中午会躺床上半小时，但是也睡不着，有时会坐在办公室眯一会。几乎整天在厂里处理各种事情，近期开始厌烦这些工作。

初步交谈后进行心理评估，结果显示：

（1）90项症状清单（SCL-90）：总分193分，其中躯体化、人际关系敏感、抑郁、敌对、恐怖、偏执6个因子为轻度症状，强迫状态和焦虑因子为中度症状，其他因子（包括睡眠和饮食）为重度症

（2）心理健康问卷（PHI）：躯体化和焦虑因子分轻度升高，为13/31模式，提示神经症性人格特征倾向。

（3）匹茨堡睡眠质量指数问卷：主观睡眠质量总分3分（主观睡眠质量非常差）、睡眠潜伏期总分3分（睡眠潜伏期非常长）、睡眠持续性总分3分（睡眠持续性非常短）、习惯性睡眠效率总分3分（习惯性睡眠效率非常低）、睡眠紊乱总分2分（睡眠紊乱比较多）、使用睡眠药物总分1分（使用睡眠药物比较少）、白天功能紊乱总分1分（白天功能紊乱比较少）、影响睡眠的其他原因（想得多）、睡眠质量指数总评16分。

【ACT睡眠公社观点：对心理测试量表的解读需要在专业人士的指导下进行。如果需要此方面测试，可以联系ACT睡眠公社的成员免费获取。具体可参考《关于心理测试量表的说明》】

该来访者主要症状为睡眠问题，有工作和生活上的诱因，同时也有性格方面原因，此外他对失眠的苦恼、担忧、烦躁导致其失眠症状持续下来，甚至加重。予以以下处理：

1.心理支持：建立良好的治疗关系，对来访者目前的状况予以理解、解答困惑，介绍病情，提出了可供选择的治疗方案，包括药物治疗和认知行为治疗，与其探讨。该来访者表示自己反感药物治疗，希望通过心理治疗改变自己的状况。于是向其介绍了认知行为治疗的主要理念，并告知在治疗的早期，症状不一定改善得那么快，甚至会出现症状加重的情况。来访者表示尽管很希望自己快点好，但是认为如果这种方法能够更彻底地帮助自己，还是愿意接受的。于是商定逐渐减量使用安眠药至停用，并进行心理治疗。

【ACT睡眠公社观点：诚如包老师所言，认知行为治疗的特点是不依赖于药物，同时要做好需要较长时间才能达到效果的心理准备。后面我们还会看到，通常八周是基本的治疗周期。八周的过程每周都需要去见一次治疗师，每次1小时左右。同时在家时需要将咨询室里探讨的解决方案付诸实践】

2.认知疗法：帮助来访者一起去觉察自己的观念、行为、感受、症状之间的联系，分析不合理的信念，意识到自己在经历一些生活事件时出现的失眠是一个常见的反应，而自己太过关注失眠的危害了，对失眠的过度恐惧、对睡眠的急切追求以及对身体健康的过分担忧使失眠状态持续了下来，并鼓励来访者去挑战这些信念的合理性。

3.进行渐进性肌肉放松训练。

4.布置下一周任务：在生活中觉察并纠正自己的不合理信念，每天进行放松训练20分钟，记录睡眠和行为日记。

第2次就诊：

来访者表示前几日想到医生说的，轻松一点了，改善20%左右，但在医院陪妻子的晚上又开始出现苦恼，开始服用安眠药，吃药后少想一点了，但有时候药物也无效。

睡眠和行为日记：上床时间22:00，入睡时间90分钟，夜里醒来频率3次，入睡后觉醒时间100分钟，总睡眠时间350分钟，起床时间7:00，床上时间540分钟，睡眠效率64.8%；白天卧床30分钟，但睡不着，白天疲劳；每天做放松训练1次20分钟。

【ACT睡眠公社观点：睡眠日记是睡眠认知行为疗法CBTI治疗中必不可少的一环。治疗师要通过睡眠日记来掌握我们的睡眠时长和睡眠效率等关键数据。根据这些关键数据的变化来制定或者调整下一周的实际方案】

处理：

1.肯定来访者进步的方面，如开始试图改变自己的不合理信念，愿意面对和承受自己的症状，坚持进行放松训练，记录日记，等等。鼓励其不要灰心丧气。

2.向来访者介绍接下去行为治疗的主要方法

（1）刺激控制：限制清醒时躺在床上的时间和待在卧室或床上的行为，为了加强床/卧室/就寝时间与快速而稳定的睡眠之间的联系，当感觉到困倦时才躺床上；除了睡眠和性生活外，不要在卧室进行其他活动，如看电视、看手机；醒来的时间超过约15分钟时或者在床上醒着感到烦躁时离开卧室；再次有睡意时才能回到卧室；按需要可重复进行离开卧室和回到卧室。

无论睡眠怎么样，保持一个固定的起床时间，即不能因为晚上没睡好而晚起。不必非常精确地看时钟，而是根据来访者本人感到睡醒或者体验到睡不着的烦恼和困扰时就立刻离开卧室。

【ACT睡眠公社观点：刺激控制是睡眠认知行为疗法CBTI的一大核心方法。原理上是通过“睡不着离床有睡意再上床”的方式重建“床”和“睡觉”之间的条件反射】

（2）睡眠限制：将在床时间限制至更接近他的平均总睡眠时间，也就是要通过推迟上床来减少在床上的总时间。根据来访者的日记，可设定其睡眠时间大概为6小时，那么就建议在凌晨1点前上床睡觉即可，如果1点前犯困想要睡觉可上床睡觉，但要带着平常心去睡觉，而非把睡眠当任务，如果上床后较长时间睡不着就起床离开卧室（参照上一条方法）。

听到这个建议，来访者首先觉得这怎么可以，身体会受不了，第2天怎么办，这么晚不上床我干嘛呢！当被告知这只是一个过渡时期，以后会慢慢提前时，他同意试试看。提前告知来访者由于上床时间被推迟，一开始会出现轻到中度睡眠不足。但是随着睡眠效率的提高，以后会逐步增加在床时间。

【ACT睡眠公社观点：睡眠限制也是睡眠认知行为疗法CBTI的另一大核心方法。思想是通过压缩在床时间提升睡眠驱动力的方式促进睡眠效率的提升。这种方法的目标通常是将睡眠效率提升到85%以上，也就是如果有6小时躺在床上，其中有6×85%=5.1小时是睡着的】

（3）睡眠卫生指导：人的睡眠不一定非要多少时间，不要试图入睡（越想快点入睡，越睡不着），不要反复看时间，卧室里最好不要放嗒嗒响的钟，别把问题带到床上，增加工作间的躯体活动和每天运动。不去网上查询失眠和保健相关的信息。

（4）建议下周白天不要卧床，继续记录日记。

第3次治疗：

来访者表示，妻子出院了；厂里的订单都安排好了，各项工作也尽量安排其他人去做了，但是很多事情仍旧得自己做；要是以前的我，按理说这样的情况应该会感到轻松了，但现在总还是缓不过神来，睡眠还是不够好；已经不吃药了，有时烦躁，但表示对自己的状况有了更加安心的感觉，不像一开始那样慌张，会及时提醒自己不用把情况想得那么糟糕。

睡眠日记：上床时间00:00，入睡时间90分钟，夜里醒来频率3次，入睡后觉醒时间60分钟，总睡眠时间270分钟，起床时间7:00，晚上床上时间420分钟，睡眠效率64.3%，白天不卧床，工作30分钟左右会要求自己起来活动一下，每天下午去健行路道上走30分钟，每天做放松训练1次20分钟，仍较疲劳，但放松的时间有所增加。

处理：与来访者一起分析其睡眠的变化，告知其睡眠实际上是有改善的，虽然入睡时间没有变化，但夜间醒来时间已经明显缩短，总睡眠时间的减少只是现在的特殊情况，提醒其仍然要注意不过于急切和努力地要使睡眠时间增加，而是要做好目前仍旧睡不好的心理准备，仅仅如其所是地去看待睡着和醒着，而非赋予很多负性评价。坚持工作和生活方式的改变很重要，这些是长期要做的，不要追求它能够立马改善睡眠。由于睡眠效率仍较低，因此没有提前上床时间。继续记录日记。

第4次治疗：睡眠日记：上床时间00:00，入睡时间30分钟，夜里醒来频率2次，入睡后觉醒时间50分钟，总睡眠时间340分钟，起床时间7:00，晚上床上时间420分钟，睡眠效率81.0%；白天不卧床；工作30分钟左右会要求自己起来活动一下；每天下午去健行路道上走30分钟，觉得走路时很舒服，有时还在工作就想去走了；每天做放松训练1次20分钟；晚上上床前没事做就在客厅做做身体活动，或者准备一下明天的事情，但不会把问题带到床上；高兴地发现脑子不总是怕自己睡不着了，认为这是一件很神奇的事情，精神负担因此减轻了，对于比以前更容易入睡感到高兴。对妻子的身体康复仍感到担忧。

处理：来访者在自己实践的过程中，领悟到自己对失眠的过度担心，以及这种担心对失眠长期存在的贡献。告知来访者，对睡眠的认知改变是一个重要基础，对于睡眠的执着追求会导致内心紧张、烦躁，而紧张和烦躁又会进一步导致失眠，所以就有越想快点入睡越难入睡这种状况。对于其他事物的认知也同样会影响个体的情绪和行为反应，引导来访者去思考其对自己及家人身体健康的认知和对厂里运行情况的认知对他的影响。继续记录睡眠日记。

【ACT睡眠公社观点：案例中我们会多次看到包老师引导来访者领悟“对失眠过度担心”“对睡眠执着追求”是导致失眠长期存在的基础。这都属于促进“认知”改变的部分，而前面提到的刺激控制和睡眠限制是“行为”层面的改变。认知和行为是认知行为疗法中不可缺少的两个部分】

第5次就诊：

睡眠日记：上床时间00:00，入睡时间20分钟，夜里醒来频率1次，入睡后觉醒时间20分钟，总睡眠时间380分钟，起床时间7:00，晚上床上时间420分钟，睡眠效率90.5%，做梦多；白天不卧床；工作30分钟左右会要求自己起来活动一下；每天下午去健行路道上走40分钟；每天做放松训练1次20分钟；工作没少，人却觉得轻松多了，感觉好转50%以上；觉得自己的症状可能跟平时太要强，太追求完美有关。

处理：来访者睡眠效率提高，与其分析发生改变的原因，在于刺激控制和睡眠限制、白天运动增加、对失眠的接纳以及自我觉悟。建议其可以提前半小时上床。

【ACT睡眠公社观点：当来访者睡眠效率提起来后，治疗师就会调整方案让来访者提前上床时间给与更多的睡眠时间。比如这里的第5次，来访者睡眠效率已经提升到90%，所以包老师让其接下来提前半小时上床】

第6次就诊：

睡眠和行为日记：上床时间23：30，入睡时间10分钟，夜里醒来频率1次，入睡后觉醒时间10分钟，总睡眠时间400分钟，起床时间6:30（有几天醒来比较早，睡不着了，就干脆起床了），床上时间420分钟，睡眠效率95.2%，做梦减少；白天不卧床；工作时劳逸结合；坚持每天步行40分钟和放松训练。在面对妻子时不会像以前那样眉头紧锁了，会劝导妻子不用对症状那么在意，身体的恢复需要时间。

他高兴地告诉医生可能是因为坚持走路锻炼，最近体重下降了1kg，使他对脂肪肝问题的改善有了一点希望，原来早就想过要运动，但是都因为各种原因没有行动。医生告诉来访者，继续这样做就很好，打消对睡眠的过分关注和追求，专注于自己该做的事情即可，如工作、运动、休息或是闲着。建议上床时间可提前至23:00。

第7次就诊：

睡眠日记：上床时间23:00，入睡时间15分钟，夜里醒来频率1次，入睡后觉醒时间10分钟，总睡眠时间425分钟，起床时间6:30，晚上床上时间450分钟，睡眠效率94.4%，偶有做梦；白天不卧床，一周有5天以上运动。

处理：经过6周治疗，来访者睡眠改善，对睡眠的不合理认知得到纠正，建议其接下去继续实行刺激控制和睡眠限制，建议继续使用战胜睡眠相关的负性期望的认知策略。考虑到其易感素质，推荐阅读本科室所著的《与自己和解：用禅的智慧治疗神经症》、《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》，提供其另外一种看待生命的方式。建议其将上床时间提前至22:30。2周后复诊。

第8次就诊：

睡眠和行为日记：上床时间22:30，入睡时间10分钟，夜里醒来频率1次，入睡后觉醒时间5分钟，总睡眠时间465分钟，起床时间6:30，晚上床上时间480分钟，睡眠效率96.9%，偶有做梦；白天不卧床，中午小憩15分钟；保持一周有5天以上运动。

来访者自诉医生推荐的书已看了大半，觉得写得很好，自己的情况很多方面跟书本中所讲的很像，看了之后觉得自己太怕失去拥有的，这可能就是出现睡眠不好的根本原因。

处理：

1.心理评估：

（1）90项症状清单（SCL-90）：总分135分，其中焦虑、其他因子（包括睡眠和饮食）为轻度症状。

（2）心理健康问卷（PHI）：焦虑因子分轻度升高。

（3）匹茨堡睡眠质量指数问卷：主观睡眠质量总分1分（主观睡眠质量比较好）、睡眠潜伏期总分1分（睡眠潜伏期比较短）、睡眠持续性总分1分（睡眠持续性比较长）、习惯性睡眠效率总分0分（习惯性睡眠效率非常高）、睡眠紊乱总分1分（睡眠紊乱比较少）、使用睡眠药物总分0分（没有使用睡眠药物）、白天功能紊乱总分0分（没有白天功能紊乱）、影响睡眠的其他原因（没有）、睡眠质量指数总评4分。

2.结束这一阶段的治疗，建议其继续应用治疗过程中学习和摸索到的方法，在生活中不断领悟和提升。有需要时再预约探讨。

二、小结

该案例中李先生患的是睡眠障碍，生活事件诱发其失眠加重，其性格基础也是发病原因，而之后的不良认知和错误的应对措施使症状固定下来。8个阶段的治疗运用认知行为疗法，使其改变对失眠、对生活的负性认知，不再害怕晚上睡不着；通过刺激控制和睡眠限制使晚上睡眠改善，睡眠效率提高，在停用安眠药的情况下逐渐增加了睡眠时间；通过白天生活安排的改变促进其放松；最后通过引导其阅读相关书籍以促进其在性格上的成长，也可使其更好地管理焦虑和预防失眠的发生。

注：总睡眠时间=在床总时间-（入睡时间+入睡后觉醒时间），睡眠效率=总睡眠时间/在床总时间，记录的时间为一周的平均估计时间。

【ACT睡眠公社观点：此案例直观的向我们展示了睡眠认知行为疗法（CBTI）的治疗过程。这也是目前国际上比较认可的一种治疗方式。同时，使用此类心理治疗需要建立一种思想：与吃药后坐等药效发挥不同，治疗师只是提供给我们一种方法，真正起效果的是我们“自己”，因为需要我们把这种方法实践起来才会有效果。而且往往最开始的一两周是最痛苦的，因为此时我们不能立竿见影的看到睡眠增加，反而甚至有可能会出现睡眠更少的情况】