一、临床特点
魏某，女，56岁，大专文化，退休教师，性格开朗，2014年11月初诊，患失眠症5年余。来访者自50岁退休以来，间断性睡眠不好，睡眠较浅，容易惊醒，多梦，认为只要自己心情好睡眠也好，心情差睡眠也差。曾两次因“失眠”住心身科治疗，每次住院用药的效果都很好，但出院后停药就又出现失眠问题。服用西药舒乐安定、帕罗西汀、曲唑酮等治疗，睡眠时好时坏。目前已2周未服用药物，认为尽管失眠，但尚能忍受。否认持续的情绪低落、紧张害怕，自己烦恼的主要是夫妻吵架，想离婚又离不了；恨母亲，但还得独自照顾母亲（弟妹全在外地）；已成年的儿子对自己脾气不好，很少来看自己，也不会主动打电话回来，有时还骂自己“下贱”。否认重大的躯体疾病史及家族精神病史。已于2年前停经。精神检查：打扮入时，意识清晰，定向完整，仪表整洁，交谈合作，表情自然，不断述说自己的不幸（主要内容与自己母亲和现在的丈夫有关），要求医生耐心地听，情感反应协调，未引出听幻觉和被害妄想等精神病性症状，自知力充分。
症状自评量表（SCL-90）检查示：人际关系敏感、偏执、敌对等3个量表分中度，躯体化、强迫、焦虑等3个量表分中度，躯体化、强迫、焦虑等3个量表分轻度；心理健康测查（PHI）提示：癔症性人格、社会失效者、存在家庭问题。
二、成长经历
患者自述在家排行老大，下有一弟一妹。自幼年能记事开始，就觉得母亲对自己不好，母亲个性较强，有时会“羞辱”她，骂她“不要脸”，必须看母亲的脸色行事，放学回家还要干家务，帮助照顾弟弟和妹妹。父亲长期在外，跟母亲关系不好，很少回家，回家时两人经常吵架，但父亲对患者不错，会带她去玩，给她买东西，只要向父亲提出要求，基本上都能得到满足。
在她18岁时母亲因怀疑父亲有外遇而离异，父亲独自回河南老家，2年后重组家庭，尽管觉得父母离异的主要原因在母亲，但在心底还是恨父亲，觉得他不负责任，此后也很少联系。
在22岁时结婚，育有一子，夫妻关系开始时曾不错。但母亲对女婿不满意，不断怂恿她与丈夫离婚，并扬言说“如果不离婚，就断绝母女关系”，母亲还会在女婿面前说女儿的坏话。在这种情况下，夫妻间不时产生摩擦，并在30岁时开始分居。36岁时离婚，与母亲和儿子同住，其间相过几次对象，由于各种原因没成功。
45岁时经人介绍与一退休医生认识，该医生比她大13岁，育有一女，性格内向，“小毛病”较多，如不干家务，不会照顾人，但收入不错，而且她母亲觉得满意。在46岁时两人结婚。婚后不到3年，夫妻也开始产生摩擦，觉得丈夫的懒还是可以忍受，但他患有肛漏和前列腺问题，还不注意个人卫生，导致她患上妇科病；更让人难以忍受的是，她性格外向，喜欢跳舞，但丈夫不喜欢她外出，只要她单独出去，回家后必定要发生争吵；有时丈夫还会对着窗外骂她，什么难听的话都骂得出，这时母亲又在其中作梗，跟丈夫说她以前做过妓女。就这样，不出家门自己心里憋得难受，出去后回家就是大吵大闹，想离婚但又下不了决心。退休后除照顾母亲外，无所事事。
三、诊断
失眠症
四、病例分析及治疗经过
来访者的临床症状相对简单，但个人成长过程较为复杂，童年时与母亲及父亲的关系问题影响了其日后的人生。因此，与自己“内在的父母”“和解”是治疗的重要一环，药物是不可能解决这方面问题的，经过协商与讨论，来访者同意进行正念禅修治疗。
第1次治疗：介绍正念的理论及治疗方法，并开始训练呼吸正念，要求其回去后每天训练2次，每次至少10分钟，1周后复诊。
第2次治疗：来访者说过去的1周在照顾母亲，“看到她就烦”，但呼吸正念能让自己心情相对平静，在训练过程中也能把游离的思绪拉回到呼吸，只是很吃惊，自己居然有那么多念头。在向来访者进行鼓励和解释后，进行了行走正念训练，嘱其回家后每天至少训练1次；嘱其继续呼吸正念并尽可能延长训练的时间，1周后复诊。
第3次治疗：来访者行走正念和呼吸正念进行得比较顺利，“看到母亲心烦时，就做呼吸正念”，“还挺管用的”，表达了对治疗的信心。接下来在呼吸正念训练的基础上加入了身体正念的训练，嘱其每天至少训练2次，每次至少20分钟，1周后复诊。
第4次治疗：来访者这周回家住了3天，看到家里乱，故与丈夫争吵了几句就回母亲那里了。觉得身体正念特别有用，以前生气、争吵、劳累之后除出现睡眠问题之外，还会出现头痛、疲劳、心慌、腹胀等症状，现在做完身体正念就有效。现在有个担心：有时做正念禅修时好像出现了恍惚的感觉，怕自己会因此得精神病。在给予安慰和解释之后，患者表示放心，接着进行了饮食正念训练，隔天1次，行走正念也是隔天一次，继续呼吸正念和身体正念，1周后复诊。
第5次治疗：来访者觉得自己本周情况稳定，未见失眠和躯体不适，修习正念时也没出现恍惚的现象，但看到母亲仍是烦，看到丈夫依然有种厌恶感。这次就诊没有进行太多交流，在呼吸正念和身体正念的基础上加入声音正念和思维正念训练，1周后复诊。
第6次治疗：来访者本周住自己家，家里事太多，心烦，述声音正念和思维正念做起来有难度，发现“自己居然对声音是如此敏感”，“头脑中的不自主的思维比较多，主要还是与母亲、丈夫有关”。本次未布置新的任务，继续上述练习，1周后复诊。
第7次治疗：来访者述目前正念已修得比较顺利，本周与丈夫相处没有吵架，还一起去了趟超市，自己买了件衣服而丈夫也没说啥（以前只要自己穿上艳丽点的衣服总会被讽刺），“心里感觉挺好的”，发现自己“似乎挺在乎丈夫的意见的”。给予她肯定的评价后，开始在前述正念练习的基础上融入情绪正念的训练，每天至少2次，每次至少30分钟，2周后复诊。
第8次治疗：来访者述现在能及时识别自己的念头和情绪了，“听了母亲的责骂尽管心里仍然不舒服，但已没有以前那么痛苦了”。对丈夫的不讲卫生依然痛恨，经过协商，已分床而睡，现在对丈夫的骂人已没有那么大的气，发现有一次丈夫骂人而自己还笑眯眯，结果把丈夫也逗笑了。只是一个人的时候脑中不时会跑出些不好的念头，认为自己“尽管治疗有效，但根还在”。在对治疗进行了总结之后，进行了“宽恕冥想”。
嘱患者参照着指导语，回家后分别对自己、儿子、父亲、母亲、丈夫、继女做宽恕冥想，1周后复诊。
第9次治疗：来访者述做完宽恕冥想，内心有点空落落的，但也很平静，对跳舞已没有兴趣，与丈夫最近一周没有争吵，准备一边照顾母亲，一边在小区旁边的幼儿园找份活做，让自己的生活充实些。治疗至此结束，嘱其继续修习“正念”。
五、小结
尼采在《查拉图斯特拉如是说》中说：“为着夜间的安睡，必须有昼间的清醒。真的，如果生命原无意义，而我不得不选择一个谬论时，那么，我觉得这是一个最值得选择的谬论了。”该来访者的失眠即来源于内心的孤独和生活的无意义。
尽管被诊断失眠症，但失眠症并不是治疗的核心问题。换句话说，如果不能处理其人格中的问题以及家庭关系问题，失眠是不可能治愈的。来访者以前的治疗经历即可作为教训。
类似情况在我们临床的神经症患者中非常常见，他们长期吃药，也离不开药，但往往疗效不佳或容易复发。从精神分析的角度看，患者的临床症状和不适来源于其“潜意识”，“生病”只是躯体化的表现而已，因为躯体上的症状可以起到“继发性获益”的作用。如果不能“去压抑”，这时的药物治疗获益的可能性是微小的，即使有效也是暂时的。正念禅修可以起到沟通意识和潜意识的作用，加上“宽恕冥想”，让自己潜意识中的各种成分得到“和解”与“整合”，这样，失眠就会不治而愈。
【ACT睡眠公社观点：通过这篇案例我们会看到，心理咨询的过程并非一两次就能见效，需要一定的周期。比如这位来访者进行了9次，两个多月的时间，其实在心理咨询领域只是一个短程咨询（8-12次），一些长程咨询动会按年来算。同时我们也会看到，相比药物，心理咨询更能指向问题的根源。用通俗的话讲就是，药物能治标，心理咨询能去根】
附：如果想要了解案例中所用的正念六观及宽恕冥想训练，可详细查看文章 《正念练习详细介绍》
ACT睡眠公社研究文章，案例来源公开出版物。案例分析者：老蟹，转载请注明出处：https://www.shuimian.net.cn/6503
